今日は接骨院での保険請求に関する重要な話題についてお話しします。
先日 当院に来られてる患者さんが 行きつけの美容院さんで保険が効くといわれて接骨院を勧められたのとのことだったので今回はこちらのお話をさせていただきたいなと思います。
そもそも接骨院ではどんな症状でも保険がきくわけではないのです。
実は接骨院で保険が効く症状というのはちゃんと決まっていて、それ以外は不正請求ということになります。
最近では不正をした接骨院だけではなく、不正と知りながら通っていた患者さんも罰せられることも少なくはないと
聞いています。
なので、正しい情報を患者さんが知っていくこともすごく大切になります。
不正請求の実態
まず、不正請求とは何かを簡単に説明します。
実際には治療を受けたところと違う部位が保険請求を行われる
これは架空の症状を作り出して保険請求を行うケースです。
・例えば 肩こりで接骨院に行ったのに 首や肩を痛めたという怪我として保険請求をされるケースです。
・また患者さん側が肩こりで保険を使ってもらう ケースも同様です。
・ この他にも腰が疲れたという理由で接骨院に行ったのに、ぎっくり腰 ということで
保険請求をされるのも 多いケースです。
・さらに 肩こりで接骨院に行ったのに肘も 保険請求をされていたケース や
腰を施術してもらいに行ったのに 膝や足首などを請求されているケースもあります。
必要以上に通院させて保険を使わせる
- 実際には必要のない治療を繰り返し行い、保険請求を増やす行為です。
- 現在では1ヶ月に通える通院日数が決まっています。
なぜ不正が起こるのか？
不正が起こる背景には、接骨院の経営が厳しい現状があります。
- 保険の規制が厳しくなり、保険収入だけでは経営が成り立たない: 保険の適用範囲が適正化され、保険診療 だけをやっている接骨院は収入が減少しているからです。
- 自費診療は料金が高く、患者さんの負担が増えるため、集客が難しい: 自費診療を導入しても、料金が高いため患者さんが集まりにくいので手っ取り早い 保険の不正請求に手を染める施術者が多いのが現状です
ただ これに関しては 経営や技術の向上を勉強していない
接骨院の先生が多いのが この業界の残念なところであります 。
ある接骨院では「水増し請求」、「部位転がし」として、などの不正で保険請求を行っていました。このような不正が発覚すると、接骨院だけでなく、患者さんも罰せられる可能性があります。
患者さん側のリスク
患者さん側にもリスクがあります。不正請求に関与すると、以下のような問題が発生する可能性があります。
- 法律的な罰則: 不正請求に関与した場合、患者さんも法律的に罰せられる可能性があります。
- 保険の適用範囲が狭まる: 不正が発覚すると、保険の適用範囲がさらに厳しくなる可能性があります。
最近では マイナンバーカードが普及しているので不正をすると
すぐわかるような状態になっています。 - 信頼の喪失: 不正に関与したことで、信頼を失い、他の医療機関での治療が難しくなることがあります。
なので「 あそこの接骨院は保険がきくから」と言ってお友達を誘ったり 家族を連れて行くのは 、
不正の片棒を担いでいるので罰則の対象となります。
これは後になって「知らなかった…」という理由では通らないです。
解決法と実践法
では、どうすればこのような不正に巻き込まれずに済むのでしょうか？
- 信頼できる接骨院を選ぶ: ホームページや口コミをチェックして保険請求に対して記述があるか
確認してみましょう。健康保険の取り扱いがしっかりしている接骨院は、
保険適用範囲をしっかりと教えてくれて、保険適用内の治療をしてくれます - 保険適用範囲を理解する: 保険が適用されるのは急性の外傷（捻挫、打撲、骨折など）に限られます。
長期の症状には保険が適用されないため、不必要な治療を受けないように
しましょう。これは 厚生労働省のホームページにも取り扱いの
項目がありますので そちらをチェックするといいと思います 。
厚生労働省HP：柔道整復師等の施術にかかる療養費の取扱いについて https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/jyuudou/index.html - 不正請求のリスクを知る: 不正請求に関与すると、患者さん自身も法律的に罰せられる可能性があります。
自分の身を守るためにも、正しい知識を持つことが重要です。
まとめ
同業の方で不正をしている接骨院があるのが非常に残念だと感じています。
国や県の指導で知っているにもかかわらず、接骨院での保険請求の不正がなくならないので、 健康保険で施術を受けている患者さんも健康保険についての知識を持っていることが大切です。正しい保険請求をしてくれている接骨院を選び、保険適用範囲を理解することで、不正に巻き込まれるリスクを減らすことができます。皆さんの健康と安全を守るためにも、正しい知識を持って行動しましょう